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Angaben zum Urteil

Voraussetzungen der Weiterbewilligung von Krankengeld

Gericht:

LSG Hessen 8. Senat


Aktenzeichen:

L 8 KR 35/08


Urteil vom:

25.02.2010


Grundlage:

SGB V § 44 Abs. 1 / SGB V § 46 Abs. 1 / SGB V § 49 Abs. 1



Tenor:

I. Auf die Berufung der Klägerin wird die Beklagte unter Abänderung des Urteils des Sozialgerichts Marburg vom 27. November 2007 und des Bescheides vom 6. November 2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. Juni 2005 sowie des Teilanerkenntnisses vom 27. November 2007 verurteilt, der Klägerin auch für die Zeit vom 16. Oktober 2003 bis zum 28. November 2003 Krankengeld in gesetzlicher Höhe zu gewähren. Im Übrigen wird die Berufung der Klägerin zurückgewiesen.

II. Die Beklagte hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin für beide Instanzen zu 2/3 zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.


Tatbestand:

Die Beteiligten streiten noch um die Gewährung von Krankengeld für den Zeitraum 16.10.2003 bis 06.01.2004, nachdem die Beklagte mit dem im Gerichtstermin vor dem Sozialgericht abgegebenen Teilanerkenntnis Krankengeld für den Zeitraum 15.09.2003 bis 15.10.2003 zuerkannt hat.

Die 1957 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie war seit dem 27.05.2000 als kaufmännische Angestellte bei der C-GmbH beschäftigt. Vom 26.09.2002 an war die Klägerin arbeitsunfähig erkrankt und erhielt zunächst von ihrer Arbeitgeberin Entgeltfortzahlung bis zum 06.11.2002. In der Folgezeit legte die Klägerin der Beklagten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ihres Hausarztes Dr. OR. vor, worauf ihr die Beklagte ab dem 7. November 2002 Krankengeld gewährte. Im Mai 2003 holte die Beklagte ein sozialmedizinisches Gutachten beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in Hessen (MDK) nach ärztlicher Untersuchung der Klägerin ein. In dem Gutachten vom 14.05.2003 wird ausgeführt, bei der Klägerin bestehe als Hauptdiagnose eine geminderte Leistungsfähigkeit bei mittelgradiger depressiver Episode. Ferner bestehe bei ihr eine chronische glomeruläre Nierenerkrankung mit hierdurch bedingtem Hochdruck. Die Versicherte sei für ihre zuletzt ausgeübte Tätigkeit als kaufmännische Angestellte eines Baubetriebes weiterhin arbeitsunfähig. Neben der hausärztlichen und internistischen Betreuung sei dringend eine fachärztliche Begleitung durch einen Neurologen und Psychiater erforderlich, um eine Besserung des Krankheitsbildes zu erreichen. Unter Umständen sei auch die Einleitung einer Psychotherapie notwendig. Die Beklagte gewährte weiter Krankengeld und wies die Klägerin mit Schreiben vom 06.06.2003 auf die vom MDK empfohlene neurologische und psychotherapeutische Betreuung hin.

Das Arbeitsverhältnis der Klägerin wurde seitens ihrer insolvent gewordenen Arbeitgeberin aus betriebsbedingten Gründen zum 31.07.2003 gekündigt. Auf Anfrage teilte der behandelnde Hausarzt Dr. OR. unter dem 14.08.2003 der Beklagten mit, eine Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit sei voraussichtlich ab Ende August absehbar. Bei der Klägerin bestehe eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mit mittelgradiger Episode. Es erfolge eine fachärztliche Behandlung durch den Facharzt für Neurologie und Psychiatrie Dr. PT. In dem beigefügten Arztbrief des Dr. PT. vom 11.06.2003 wird die von dem Hausarzt mitgeteilte Diagnose gestellt und zum psychopathologischen Befund ausgeführt, die Klägerin wirke affektiv niedergestimmt, die Schwingungsfähigkeit sei eingeschränkt. Es werde eine Antriebsstörung beschrieben mit Lustlosigkeit. Es erfolge ein Behandlungsversuch mit Citalopram. Weiterhin möge die Klägerin die vom Hausarzt verordnete Tablette Insidon am Abend einnehmen. Nach Einholung einer Beurteilung des MDK teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 21.08.2003 mit, entsprechend der Beurteilung des MDK ende der Anspruch auf Krankengeld mit dem 25.08.2003 infolge des Eintrittes von Arbeitsfähigkeit. Die Endbescheinigung auf dem Auszahlschein für Krankengeld solle dementsprechend von dem behandelnden Hausarzt ausgefüllt werden. Daraufhin erklärte Dr. OR. mit Schreiben vom 25.08.2003, er gehe nicht von einer sofortigen Arbeitsfähigkeit der Klägerin aus. Die Beklagte holte sodann ein Gutachten nach Aktenlage des MDK, erstellt von Frau Dr. AF. unter dem Datum vom 09.09.2003, ein. In dem Gutachten heißt es, mit dem Hausarzt sei telefonisch die Sachlage besprochen worden. Dieser habe mitgeteilt, dass der behandelnde Psychiater Dr. PT. empfohlen habe, noch etwas abzuwarten. Insgesamt gehe es der Patientin aber deutlich besser. Weiter führt die Gutachterin aus, sie habe sich mit Dr. OR. darauf geeinigt, dass ab 15.09.2003 von Arbeitsfähigkeit für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit auszugehen sei. Hierauf teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 11.09.2003 mit, deren Anspruch auf Krankengeld ende spätestens mit dem 14.09.2003. Hierauf ging bei der Beklagten ein Attest des Dr. OR. vom 14.09.2003 ein. Darin heißt es, trotz Behandlung mit Insidon und Citalopram sei die Klägerin aufgrund ihres psychischen Befindens nicht in der Lage, ihrer Tätigkeit nachzukommen. Mit einem Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit sei erst nach Durchführung einer mittlerweile beantragten stationären Reha-Maßnahme zu rechnen. In einem weiteren von Dr. OR. unter dem Datum vom 10.09.2003 erstellten Attest werden entsprechende Ausführungen gemacht. Auch darin heißt es, in Bezug auf ihre depressive Symptomatik sei die Klägerin deutlich antriebsgemindert und affektlabil. Es bestehe eine deutliche Einschränkung ihrer psychischen Schwingungsfähigkeit.

Die Beklagte holte ein weiteres Gutachten des MDK ein, das von dem Arzt Dr. IR. nach Untersuchung der Klägerin am 15.10.2003 erstattet worden ist. In dem Gutachten wird ausgeführt, die Versicherte berichte, dass sie weiterhin unter Depressionen leide. Zum Befund heißt es, die Versicherte sei psychisch bewusstseinsklar. Antrieb und affektive Schwingungsfähigkeit wirkten lediglich diskret gemindert. Sie könne selbst strukturiert auf die gestellten Fragen antworten. Mimik und Gestik seien situationsadäquat. Als Hauptdiagnose wurde gestellt, stattgehabte depressive Episode mit Besserungstendenz. Als Endergebnis wurde festgehalten, dass der Klägerin aus medizinischer Sicht die Wiederaufnahme/Vermittlung einer Arbeit ab 15.09.2003 möglich sei. Dagegen bescheinigte Dr. OR. auf Vordruck ärztliche Bescheinigung zur Erlangung von Krankengeld der Klägerin weitere Arbeitsunfähigkeit, wobei der Vordruck als letzten Vorstellungstermin den 21.10.2003 ausweist. Mit Bescheid vom 06.11.2003 beschied die Beklagte die Klägerin dahin, ihr Anspruch auf Krankengeld ende, wie bereits mit Schreiben vom 11.09.2003 mitgeteilt, am 14.09.2003. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 13.06.2005 zurück.

Hiergegen hat die Klägerin am 15.06.2004 durch ihren Prozessbevollmächtigten Klage zum Sozialgericht Marburg erhoben. Das Sozialgericht hat einen Befundbericht des Facharztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. PT. vom 01.03.2006 eingeholt. Darin wird das Datum der letzten Untersuchung mit dem 26.06.2003 angegeben und die Diagnose rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode, ausgewiesen. Die Frage, für welchen Zeitraum die Patientin arbeitsunfähig gewesen sei, ist mit 'von hier aus nicht arbeitsunfähig' beantwortet worden. Dr. OR. teile in seinem Bericht vom 10.03.2006, auf Nachfrage ergänzt unter dem 17.10.2006, mit, seinen Unterlagen zufolge habe bei der Klägerin Arbeitsunfähigkeit durchgehend bis 06.01.2004 bestanden. Ihm lägen keine Facharztbefunde für den Zeitraum 14.09.2003 bis 06.01.2004 vor. In einem von dem Klägervertreter vorgelegten Attest führt Dr. OR. unter dem 19.08.2006 aus, wegen sechs genannter Diagnosen, an erster Stelle psychophysischer Erschöpfungszustand, an zweiter Stelle Behandlung wegen Hypertonie bei bekannter Nierenerkrankung sowie im übrigen wegen orthopädischer Leiden und chronischer Bronchitis habe Arbeitsunfähigkeit bestanden. Das Zusammenwirken der unterschiedlichen Diagnosen habe die Arbeitsunfähigkeit verursacht. Aus dem vom Sozialgericht beigezogenen Entlassungsbericht der ZV.-Kliniken, ZX., Abteilung Psychosomatik geht hervor, dass sich die Klägerin dort vom 07.01.2004 bis 18.02.2004 in einem medizinischen stationären Reha-Verfahren befand. Als Diagnosen sind aufgeführt:

1. mittelgradige depressive Episode.
2. chronisches rezidivierendes Cervicalsyndrom ohne vertebragene Nervenwurzel-kompressionszeichen.
3. nephrogener Hypertonus.

In der Arbeits- und Berufsanamnese wird wiedergegeben, die Patientin sei seit September 2002 arbeitsunfähig. Weiter zog das Sozialgericht noch die Schwerbehindertenakte zur Klägerin bei. Im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 27.11.2007 gab die Beklagte auf richterlichen Hinweis ein Teilanerkenntnis dahingehend ab, dass sie der Klägerin für die Zeit vom 15.09.2003 bis einschließlich 15.10.2003 Krankengeld in gesetzlicher Höhe gewähre, aber nicht darüber hinausgehend.

Mit Urteil vom 27.11.2007 wies das Sozialgericht die Klage ab, soweit ihr nicht mit dem Teilanerkenntnis Rechnung getragen wurde. Die Klägerin habe keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Gewährung von Krankengeld in gesetzlicher Höhe für den noch streitigen Zeitraum vom 16.10.2003 bis zum 06.01.2004. Die Voraussetzungen des § 44 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) für den geltend gemachten Anspruch lägen nicht vor. Die Klägerin habe in dieser Zeit nicht unter einer Krankheit gelitten, die sie arbeitsunfähig gemacht hätte. Für die Frage der Arbeitsfähigkeit seien die Verhältnisse der letzten Beschäftigung der Klägerin als kaufmännische Angestellte bei der X-GmbH maßgebend. Der zwischenzeitlich eingetretene Verlust des Arbeitsplatzes ändere daran nichts. Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe sei von den typischen Anforderungen an eine kaufmännische Angestellte auszugehen. Aufgrund der Ergebnisse der angestellten Sachverhaltsermittlungen stehe zur Überzeugung des Gerichtes fest, dass die Klägerin in der streitgegenständlichen Zeit in der Lage gewesen sei, einer derartigen Berufstätigkeit nachzugehen, ohne ihren Gesundheitszustand zu verschlimmern. Dabei stütze sich das Gericht in erster Linie auf das sozialmedizinische Gutachten des MDK vom 15.10.2003. Der von dem MDK-Arzt Dr. IR. aufgrund eigener Untersuchung der Klägerin erhobene Befund weiche signifikant ab von den Feststellungen des MDK-Gutachters Dr. AH. vom 14.05.2003. Aus der Gegenüberstellung der in diesen beiden Gutachten enthaltenen Befunde sei eine erhebliche Verbesserung des Gesundheitszustandes der Klägerin in der Zeit vom Mitte Mai bis Mitte Oktober 2003 abzuleiten. Dafür spreche auch der eingeholte Befundbericht des Facharztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. PT. vom 01.03.2006. Während dieser Arzt bei seinem Erstkontakt am 10.06.2003 eine rezidivierende depressive Störung mit gegenwärtig mittelgradiger Episode feststellte, habe er bei der Verlaufskontrolle am 26.06.2003 einen anderen Befund erhoben. Insoweit habe Dr. PT. auch dem Gericht mitgeteilt, bei der Zweitvorstellung der Klägerin sei eine Besserung der psychischen Befindlichkeit eingetreten. Auch sei seinen Angaben zufolge eine weitere Vorstellung nach dem 26.06.2003 nicht erfolgt. Der Umstand, dass die Klägerin bereits seit Ende Juni 2003 nicht mehr auf fachärztliche Hilfe angewiesen sei, bestätige, ebenso wie die Tatsache, dass die Klägerin eine ihr vom MDK am 14.05.2003 empfohlene ambulante Psychotherapie nicht angetreten habe, dass die psychische Erkrankung der Klägerin zumindest in der Zeit nach dem 15.10.2003 nicht mehr derart gravierend gewesen sei, dass sie Arbeitunfähigkeit verursacht hätte. Die abweichende Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch den Hausarzt Dr. OR. sei weder für die Krankenkasse noch für das Gericht verbindlich. Dessen Vorbringen, seinen Unterlagen zufolge habe bei der Klägerin Arbeitsunfähigkeit im gesamten Zeitraum September 2003 bis 6.01.2004 wegen eines Zusammenwirkens der unterschiedlichen Diagnosen bestanden, sei nicht überzeugend. Dagegen spreche schon, dass die Klägerin selbst bei ihrer Befragung durch den MDK-Gutachter Dr. IR. am 15.10.2003 nur ihre depressive Erkrankung als arbeitsunfähigkeitsbegründend angegeben habe. Zudem habe Dr. OR. auf die gerichtliche Anfrage, welche Unterlagen im Einzelnen zu seiner Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit geführt hätten, mitgeteilt, für die Zeit vom 14.09.2003 bis 06.01.2004 lägen ihm keine Facharztbefunde vor. Damit fehle es der Einschätzung des Dr. OR. an objektivierbaren Funktionsbeeinträchtigungen, welche die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin im streitgegenständlichen Zeitraum begründen könnten. Aus dem Entlassungsbericht der ZV.-Kliniken vom 20.02.2004 (im Urteil irrtümlich mit dem Jahr 2005 angegeben) ergäbe sich nichts anderes. Zwar heiße es dort, die Patientin sei seit September 2002 arbeitsunfähig. Hierbei handele es sich jedoch um eine Angabe der Klägerin, die im Rahmen der Arbeits- und Berufsanamnese erhoben worden sei.

Gegen das ihr am 27.12.2007 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 24.01.2008 Berufung eingelegt. Sie hat ein Attest des Dr. OR. vom 21.09.2008 vorgelegt, in dem es heißt, nach seinen Unterlagen habe bei der Klägerin Arbeitsunfähigkeit bis 06.01.2004 bestanden. Er habe am 21.10.2003, 28.10.2003 Arbeitsunfähigkeitsbestätigungen ausgestellt sowie am 21.11.2003 erneut Arbeitsunfähigkeit bis 28.11.2003 bescheinigt und sodann am 05.12.2003 eine weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bis einschließlich 06.01.2004 erteilt.

Der Senat hat ein Sachverständigengutachten von dem Facharzt für Psychiatrie - Psychoanalyse - UC. zur Frage der Arbeitsunfähigkeit der Klägerin eingeholt. Der gerichtliche Sachverständige führt in seinem schriftlichen nach Aktenlage erstellten Gutachten vom 15.03.2009 aus, bei der Klägerin habe in der Zeit vom 16.10.2003 bis 06.01.2004 eine primär chronifizierende und somatisierende depressive Entwicklung mit erheblicher Symptomatik und mittelgradiger Ausprägung vorgelegen. Dafür spreche, dass bei Beginn der Behandlung in den Psychosomatischen Kliniken ZV. im Januar 2004 ebenfalls eine psychische Störung dieses Schweregrades festgestellt worden sei. Die in dem MDK-Gutachten vom 15.10.2003 vertretene Auffassung, die depressive Entwicklung der Klägerin sei zuvor abgeklungen und seit Mitte September habe Arbeitsfähigkeit vorgelegen, sei nicht überzeugend. Die festgestellte Gesundheitsstörung habe eine erhebliche Minderung der Konzentrationsfähigkeit, der kognitiven Leistungsfähigkeit, der Stressresistenz und Anpassungsfähigkeit sowie des Antriebs und der Stimmung bewirkt. Hinzu gekommen seien körperliche Beeinträchtigungen, welche die psychische Symptomatik verstärkt hätten und ihrerseits durch die psychische Symptomatik verstärkt worden seien. In der Zeit vom 16.10.2003 bis 06.01.2004 habe eine Arbeitsunfähigkeit der Klägerin für ihre Tätigkeit als kaufmännische Angestellte in einem Trockenbaubetrieb mit dem Aufgabenbereich Rechnungsstellung, Buchführung und Kundenbetreuung bestanden. Auf Einwände der Beklagten, insbesondere dass Dr. PT. die Klägerin nicht für arbeitsunfähig im streitgegenständlichen Zeitraum gehalten habe, hat der gerichtliche Sachverständige in Ergänzung seines Gutachtens unter dem 30.09.2009 (Eingang bei Gericht am 20.10.2009) ausgeführt, er halte an seiner Beurteilung fest. Auf den Hausarzt habe die Klägerin deutlich antriebsgemindert, affektlabil und eingeschränkt in ihrer psychischen Schwingungsfähigkeit gewirkt. Im MDK-Gutachten vom 15.10.2003 sei nur ein Querschnittsbefund erhoben worden, der nicht hinreichend differenziert und ausführlich gewesen sei. Weiter sei davon auszugehen, dass die Klägerin aus krankheitsimmanenten Gründen keine Psychotherapie begonnen und sich auch nicht noch einmal bei einem Facharzt vorgestellt habe.

Die Klägerin sieht ihr Klagebegehren durch das eingeholte Sachverständigengutachten als bestätigt an. Auch habe Dr. OR. über den 15.10.2003 hinaus Arbeitsunfähigkeit bescheinigt, was der Beklagten bekannt gemacht worden sei.


Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 27. November 2007 sowie den Bescheid der Beklagten vom 6. November 2003 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. Juni 2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin für die Zeit vom 16. Oktober 2003 bis zum 6. Januar 2004 Krankengeld in gesetzlicher Höhe zu gewähren.


Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie trägt vor, die Beurteilung in dem eingeholten Sachverständigengutachten sei nicht überzeugend. Es komme hinzu, dass weder vom Hausarzt noch von einem anderen Arzt weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen zeitnah zu dem streitgegenständlichen Zeitraum der von der Klägerin geltend gemachten Arbeitsunfähigkeit ausgestellt worden seien. Deshalb stehe § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V dem streitgegenständlichen Krankengeldanspruch entgegen.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen ist, ergänzend verwiesen.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Marburg, Urteil vom 27.11.2007 - S 6 KR 58/05
BSG, Urteil vom 26.08.2010 - B 1 KR 48/10 B



Quelle:

Rechtsprechungsdatenbank Hessen


Referenznummer:

R/R4993


Weitere Informationen

Themen:
  • Gesetzliche Krankenversicherung /
  • Krankengeld /
  • Leistungen /
  • Leistungsträger

Schlagworte:
  • Arbeitsunfähigkeit /
  • Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung /
  • Belastbarkeit /
  • Depression /
  • Krankengeld /
  • Krankengeldanspruch /
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  • Leistungspflicht /
  • Psychische Erkrankung /
  • Sozialgerichtsbarkeit /
  • Urteil /
  • Verlängerung


Informationsstand: 07.09.2011

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