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Angaben zum Urteil

Anspruch auf Versorgung mit dem Exoskelett 'ReWalk Personal 6.0'

Gericht:

SG Dresden


Aktenzeichen:

S 25 KR 791/16


Urteil vom:

15.03.2017



Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte den Kläger mit dem Exoskelett 'ReWalk Personal 6.0' zu versorgen hat.

Bei dem streitgegenständlichen Hilfsmittel handelt es sich um ein von außen anzulegendes, per Klettverschluss zu befestigendes System mit Batterie und Sensoren, das individuell auf Körpergröße, Gewicht und Nutzermerkmale angepasst und eingestellt wird. Zur Nutzung des Hilfsmittels werden zusätzlich Unterarmstützen benötigt. Die Bordelektronik und Software des Exoskeletts erkennen für den Anwender definierte Parameter und Gangzyklen sowie davon abweichende Störungen. Der Anwender geht von einem feststehenden Stuhl in die Orthese. Die Füße werden auf eine Einlage im Schuh gestellt. Das Sprunggelenk bleibt mittels eines unilateralen Fußhebergelenkes, welches am Unterschenkelmodul angebracht ist, beweglich. Der Rumpf wird auf beiden Seiten abgestützt. Die Systemteile sind mit motorisierten Knie- und Hüftgelenken ausgestattet. Durch Computer- und Bewegungssensoren wird das Exoskelett gesteuert. Motorisierte Beine sorgen für die Bewegung von Knie und Hüfte. Das Hilfsmittel steuert die Bewegungen aufgrund von kleinen Veränderungen des Körperschwerpunktes. Eine Vorwärtsneigung des Oberkörpers wird durch das System erkannt und löst den ersten Schritt aus. Ein wiederholtes Vorwärtsneigen des Körpers löst eine Reihe von Schritten aus. Bei dem Hilfsmittel handelt es sich um ein Serienprodukt, das nicht individuell für den einzelnen Nutzer angefertigt wird. Es verfügt über individuelle Einstellungsmöglichkeiten, die die individuelle Anpassung an den Nutzer erlauben. Im Übrigen wird auf die Produktbeschreibung des Herstellers in dem in der Verwaltungsakte befindlichen Prospekt (Bl. 3 ff der Verwaltungsakte) sowie auf das Schreiben der Herstellerfirma vom 13.02.2016 (vgl. Bl. 11 ff der Verwaltungsakte) verwiesen. Für das streitgegenständliche Hilfsmittel liegt eine CE-Zertifizierung vor.

Der 1968 geborene Kläger ist aufgrund eines Unfalls seit dem Jahr 1999 bei einer Läsionshöhe Th 5 / Th 6 mit Verlust der Steh- und Gehfähigkeit querschnittsgelähmt. Er lebt alleine in einer Wohnung und versorgt sich weitestgehend selbständig. Er ist 30 Stunden wöchentlich arbeitstätig, wobei die Arbeitszeit auf vier Arbeitstage verteilt ist. Zur Arbeitsstelle fährt er zweimal wöchentlich mit dem Auto. An zwei Tagen arbeitet er im Wege der Telearbeit zu Hause. Er wurde durch die Beklagte mit einem Aktivrollstuhl und einem Stehgerät versorgt. Neben regelmäßiger Physiotherapie ist er sportlich sehr aktiv, ist Mitglied einer Rolli-Wandergruppe, nutzt ein Handybike, ein Freeway Rad auf unebenem Gelände und fährt im Winter Skilanglauf auf einem Schlitten. Die für die sportlichen Aktivitäten benötigten Hilfsmittel hat er auf eigene Kosten selber beschafft.

Im Januar 2016 hatte der Kläger Gelegenheit, den Vorgänger des streitgegenständlichen Hilfsmittels auszuprobieren. Unter dem 07.01.2016 verordnete die Fachärztin für physikalische und rehabilitative Medizin und Fachärztin für Allgemeinmedizin und zugleich Leitende Oberärztin am Querschnittsgelähmtenzentrum der Klinik Bavaria Kreischa Frau Dr. med. Anders dem Kläger das streitgegenständliche Hilfsmittel. Mit Eingang am 16.02.2016 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine Versorgung mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel. Er fügte eine Videodokumentation über die erste Probestellung, ein ausführliches Anschreiben der Herstellerfirma DMI Systems AG vom 13.02.2016, zwei Kostenvoranschläge der Firma Orthopädie- und Rehatechnik Dresden, drei Seiten ausgefüllte Formulare über die ärztliche Freigabe für ein Exoskelett-Gangtraining - ausgefüllt und unterschrieben von Dr. med. Anders -, ein eigenes Motivationsschreiben vom 25.11.2015 sowie ein begleitendes Schreiben von Dr. med. Anders bei. In dem Formular 'Exoskelett Gangtraining - Ärztliche Freigabe' bestätigt Dr. med. Anders, dass der Kläger die dort aufgeführten Einschlusskriterien für ein Exoskelett Gangtraining erfüllt und keine Ausschlusskriterien vorhanden sind. Auf das ausgefüllte Formular im Übrigen wird Bezug genommen (vgl. Bl. 23 ff der Verwaltungsakte).

In dem Schreiben der DMI Systems AG vom 13.02.2016 bestätigt diese die Eignung des Klägers für die Nutzung des streitgegenständlichen Hilfsmittels. Ferner geht die Herstellerfirma davon aus, dass durch die regelmäßige Nutzung des streitgegenständlichen Hilfsmittels und die damit verbundene Mobilisation in Stand und Gang eine deutliche Reduktion der schmerzhaften Spastiken zu erwarten sei. Es könne davon ausgegangen werden, dass sich die Knochendichte erhöhe und das Herz-Kreislauf-System nachhaltig gestärkt werde. Weiterhin würden sich die Blasen- und Mastdarmfunktionen verbessern. Das Hilfsmittel könne sowohl im Innen- als auch im Außenbereich genutzt werden. Mit Hilfe des Hilfsmittels sei auch ein Stehen, eigenständiges Setzen und Aufrichten möglich. Es sei kein Ersatz für den Rollstuhl, der auch bei vollständiger Beherrschung des Umgangs mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel das primäre Fortbewegungsmittel bleiben werde. Vor der endgültigen Versorgung mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel sei eine Erprobungsphase von zwei Monaten notwendig, um den eigenständigen Umgang mit dem System zu erlernen. Die Erprobungsphase erfolge stationär oder ambulant in einem zertifizierten Zentrum. Während der Erprobung werde das Training im Rahmen einer physiotherapeutischen Behandlung von zwei eingewiesenen Physiotherapeuten dreimal wöchentlich für 90 Minuten durchgeführt, um die Sicherheit bei der Benutzung des Systems, die koordinativen Leistungen und die Ausdauer zu schulen. Bis die angestrebte Mobilität ohne Kontakt- oder Sicherheitsperson im Sinne der selbständigen Nutzung im Alltag erreicht werde, werde mittelfristig das Erreichen einer stundenweisen, selbständigen Gehfähigkeit mit einer Begleitperson angestrebt. Es werde davon ausgegangen, dass dies innerhalb einiger Monate erzielbar sei. Auf das Schreiben vom 13.02.2016 im Übrigen wird Bezug genommen (vgl. Bl. 11 ff der Verwaltungsakte).

In dem Kostenvoranschlag vom 15.02.2016 mit der KV-Nummer 538087 veranschlagt die Firma Orthopädie- und Rehatechnik Dresden GmbH die Kosten für ein achtwöchiges Probetraining einschließlich der Miete für das Hilfsmittel mit 11.021,00 EUR. In dem Kostenvoranschlag vom gleichen Tag mit der KV-Nummer 536152 veranschlagt die Firma die Kosten für die Anschaffung des streitgegenständlichen Hilfsmittels mit 93.439,89 EUR.

Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Baden-Württemberg mit einem Gutachten zur Indikation des streitgegenständlichen Hilfsmittels. In seinem Gutachten nach Aktenlage vom 25.02.2016 kommt der MDK-Gutachter Dr. med. Stark zu dem Ergebnis, dass die medizinischen Voraussetzungen für die Leistung nicht erfüllt seien. Bei dem Kläger bestehe ohne Frage ein Bedarf zum Behinderungsausgleich, wobei insbesondere die Grundbedürfnisse 'Stehen und Gehen' betroffen seien. Das Grundbedürfnis 'Stehen' könne mit dem vorhandenen Stehbarren erfolgen. Zur Befriedigung des Grundbedürfnisses 'Gehen' könne ein Exoskelett geeignet sein. Allerdings sei mit dem Grundbedürfnis 'Gehen' nicht nur der Schreitakt an sich, also einzelne Schritte aneinander zu setzen bzw. eine Bewegung in physiologischer Schrittbewegung gemeint, sondern auch das Zurücklegen von Wegstrecken. Diese Wegstrecken seien sehr limitiert, da das Gehen sehr anstrengend sei, zumal das Exoskelett knapp 20 kg zusätzlich an Gewicht mitbringe und der Rucksack auf dem Rücken den Schwerpunkt nach oben verlagere. Die von dem Kläger selber mitgeteilten permanenten Rückenschmerzen würden sich auf jeden Fall weiter verstärken, da das Akku-Paket von mehreren Kilogramm auf dem Rücken getragen werden müsse. Zwar würden beim Schreiten physiologische Vorgänge durchgeführt, die über das Stehen hinausreichten. Insbesondere würden bestimmte Muskelgruppen beansprucht werden und die neurale und tiefensensorische Leistung werde abgerufen und trainiert. Allerdings könnten diese Ziele im Sinne von Krankenbehandlung auch mit anderen Mitteln, wie Bewegungstrainern, z. B ... dem MOTOmed oder im Rahmen der Physiotherapie und Heilmittelanwendungen erzielt werden. Zusätzlich könnten Schreitbewegungen mit entsprechenden Gehgeräten im Rahmen der Physiotherapie erfolgen. Die Video-Dokumentation über die Erprobung zeige, dass der Kläger in den Stand gelangen und einige Schritte gehen könne, allerdings nur mit massivster Unterstützung eines gesunden kräftigen Mannes. Ferner werde im Reha-Entlassungsbericht erwähnt, dass keine ausreichende Rumpfstabilität für den freien Sitz vorhanden sei. Nach den bisherigen Auskünften und Angaben würden ein selbständiges Anlegen des Hilfsmittels und eine Nutzung desselben nicht möglich sein, da auch der Unterleib und die unteren Extremitäten betroffen seien. Ferner sei es nicht möglich, während des Gehens eine Änderung der Schritthöhe oder -weite durchzuführen, so dass Schwellen (Bordsteine, kleine Stufen) nicht überwunden und Unebenheiten nicht ausgeglichen werden könnten. Somit sei nur von einer sehr begrenzten Gehstrecke, die absolut eben sein müsse, auszugehen. Auf die Ausführungen in dem Gutachten vom 26.02.2016 im Übrigen wird Bezug genommen (vgl. Bl. 37 ff der Verwaltungsakte).

Mit Bescheid vom 01.03.2016 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für das streitgegenständliche Hilfsmittel unter Hinweis auf das Gutachten des MDK vom 26.02.2016 ab.

Mit seinem unter dem 15.03.2016 eingelegten Widerspruch wies der Kläger darauf hin, dass seine Beinmuskulatur nicht, wie vom MDK angenommen, von einer ausgeprägten Hypotrophie betroffen sei, sondern dass die Muskeln an den gelähmten Extremitäten sukzessive sowohl durch Spastik als auch durch medizinisch therapeutische Maßnahmen sowie sportliche Aktivitäten wieder aufgebaut worden seien. Das Gewicht des streitgegenständlichen Hilfsmittels spreche nicht gegen seine Verwendung. Die schwersten Bestandteile seien die mit Elektromotoren ausgestatteten Gangorthesen, die einerseits elektrisch betrieben würden und andererseits direkt auf dem Untergrund aufsetzten und somit nicht von ihm getragen werden müssten. Ferner komme das beantragte streitgegenständliche Hilfsmittel ReWalk 6.0 auch ohne Rucksack aus, da die Steuereinheit und die Akkus in einem am Beckenbügel angebrachten Kasten integriert seien. Die von ihm angegebenen Rückenschmerzen seien in erster Linie nicht auf eine kraftbedingte Überlastung des Rückens zurückzuführen. Sie seien vielmehr das Ergebnis einer aufgrund der erworbenen Querschnittslähmung extrem eingeschränkten und deshalb monotonen Körperhaltung. Auch wenn das Exoskelett keine ausschließliche Alternative zur Fortbewegung im Rollstuhl sei, ermögliche es ihm zukünftig, mit seinen nicht auf den Rollstuhl angewiesenen Mitmenschen auf Augenhöhe zu interagieren. Er betrachte die Fähigkeit, sich eigenständig und unabhängig wieder im Gehen fortbewegen zu können als Chance, im Alltag Beschränkungen durch seine erworbene Behinderung auszugleichen. Ferner spreche für das streitgegenständliche Hilfsmittel die inzwischen durch mehrere abgeschlossene Untersuchungen belegte therapeutische Wirkung des orthesenunterstützten Laufens mit ihrem positiven Einfluss auf die sensorisch und motorisch gelähmten Körperteile und Organe. Ein Freistehbarren sowie physiotherapeutische Behandlungen wirkten bis zu einem gewissen Grad der einseitigen Belastung des Rückens entgegen, die komplexen Belastungs- und Bewegungsabläufe beim Gehen könnten jedoch nicht vollem Umfange nachgebildet werden. Das anlässlich des erstmaligen Tests des streitgegenständlichen Hilfsmittels angefertigte Video habe lediglich die erstmalige Benutzung des streitgegenständlichen Hilfsmittels dokumentiert. Der MDK habe außer Acht gelassen, dass das intensive Kennenlernen und umfassende Training vor dem Einsatz des Hilfsmittels im Alltag erforderlich sei. Es verbiete sich davon auszugehen, dass er bereits von Anfang an das komplexe System mit allen seinen Möglichkeiten perfekt beherrschen könne.

Die Beklagte veranlasste im Widerspruchsverfahren ein Gutachten des MDK Sachsen, das am 27.04.2016 nach einer persönlichen Begutachtung am 25.04.2016 durch die Gutachterin Dr. med. H. erstellt wurde. Nach Untersuchung und Anhörung des Klägers kommt die Gutachterin wörtlich zu folgendem Begutachtungsergebnis:

'Es liegt eine komplette Querschnittslähmung sub Th 6 vor, die Thoraxstabilität ist entsprechend eingeschränkt. Zur weiteren gutachterlichen Beurteilung ist eine entsprechende mehrwöchige Erprobung des ihm empfohlenen Exoskeletts notwendig. Eine Anwendung im geschützten Rahmen zum Training bei dem verständlichen Wunsch sich auf zwei Beinen fortzubewegen, zur Besserung der Inaktivitätsosteoporose, die im Januar 2016 im Schenkelhalsbereich nachgewiesen wurde sowie zur Spastikreduktion ist im vorliegenden Fall denkbar. Es obliegt der Krankenkasse eine intensive mehrwöchige Erprobung im realen Lebensumfeld des Versicherten mit Erstellung eines aussagefähigen Erprobungsberichtes mit Video-Dokumentation zu ermöglichen. Danach wäre eine sozialmedizinische Begutachtung im Beisein eines Gutachters sinnvoll.'

Nach Anhörung des Klägers durch Schreiben vom 17.05.2016 wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 26.09.2016 zurück. Soweit das streitgegenständliche Hilfsmittel als Therapie eingesetzt werden solle, handele es sich um einen Einsatz im Rahmen einer neuen Behandlungsmethode, für die die Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) fehle (Hinweis auf BSG, Urteil vom 19.02.2003, Az. B 1 KR 18/01 R). Soweit der Kläger einen Behinderungsausgleich anstrebe, seien die vorhandenen Hilfsmittel ausreichend, den von der Gesetzlichen Krankenkasse geschuldeten Behinderungsausgleich zu erfüllen. Die begehrte Versorgung sei dem mittelbaren Behinderungsausgleich zuzuordnen. Damit habe die Beklagte zum Ausgleich der bei dem Kläger bestehenden Behinderung 'nur' für einen Basisausgleich zu sorgen, um die allgemeinen Grundbedürfnisse zu erfüllen. Die Versorgung mit einem Aktivrollstuhl und einem Freistehbarren sei ausreichend, um die allgemeinen Grundbedürfnisse Gehen, Stehen und Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraumes zu erfüllen.

Mit der am 26.10.2016 erhobenen Klage verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. Das streitgegenständliche Hilfsmittel gewährleiste weitgehend die Deckung des Grundbedürfnisses auf ein selbständiges Gehen, Stehen, Hinsetzen, Aufstehen und Treppensteigen, wie es bei nichtbehinderten Menschen durch die Funktion der Beine, des Beckens, der Hüften und des Rumpfes gegeben sei. Die bisherige Hilfsmittelversorgung weise einen konstruktionsbedingten Gebrauchsnachteil auf, weil sie die körperlichen Funktionsdefizite beim Stehen, Gehen, Aufstehen und Treppensteigen nicht gleichermaßen komplex und umfassend wirkend ausgleichen könne wie die begehrte Versorgung. Das streitgegenständliche Hilfsmittel gewährleiste einen unmittelbaren Behinderungsausgleich. Die Beklagte sei über Anhaltspunkte in den MDK-Gutachten, die für ihre Leistungspflicht sprechen würden, hinweggegangen. So habe der MDK ausdrücklich festgestellt, dass ein Bedarf zum Behinderungsausgleich, insbesondere im Hinblick auf die Grundbedürfnisse 'Stehen und Gehen' bestehe. Er habe sodann festgestellt, dass zur Befriedigung des Grundbedürfnisses 'Gehen' das begehrte Exoskelett geeignet sein könne. Der Rollstuhl des Klägers decke zwar das Grundbedürfnis 'Mobilität' ab, ersetze jedoch gerade nicht die weggefallenen Körperfunktionen des Gehens und Stehens. Die Beklagte verkenne ferner, dass es sich bei der durch Video dokumentierten Trainingseinheit um eine erste Anwendungserprobung gehandelt habe und dass ein hinreichendes Anwendungstraining zur Erlangung einer gewissen Selbständigkeit bei der Hilfsmittelnutzung Teil der Leistungspflicht gemäß § 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) sei. Spätestens nach einem zweimonatigen intensiven Anwendungstraining werde er mit seinen günstigen körperlichen und konstitutiven Voraussetzungen das begehrte Hilfsmittel weitgehend sicher und selbständig nutzen können. Dementsprechend empfehle auch das weitere von der Beklagten eingeholte Gutachten des MDK Sachsen vom 25.04.2016 eine intensive mehrwöchige Erprobung im realen Lebensumfeld mit Erstellung eines aussagefähigen Erprobungsberichtes.

Der Kläger legt ferner eine Metaanalyse 'Klinische Wirksamkeit und Sicherheit von Exoskeletten mit Antrieb zur Gangunterstützung von Patienten mit Rückenmarksverletzung: systematische Übersicht mit Metaanalyse' vor. Aus der Metaanalyse ergebe sich, dass 76 % der Patienten nach einem Trainingsprogramm in der Lage gewesen seien, ohne persönliche Assistenz zu gehen, dass bei 38 % der Anwender anfangs noch vorhandene Spastiken zurückgegangen seien und dass es lediglich bei 4,4 % der ausgewerteten Fälle während der Trainingsphase zu Stürzen gekommen sei. In keiner der eingeschlossenen Studien sei über schwerwiegende unerwünschte Ereignisse berichtet worden. Bei den genannten Stürzen sei es nicht zu Verletzungen gekommen. Die gewichtete mittlere Gehstrecke, die während eines sechsminütigen Gehtests zurückgelegt worden sei, habe 98 Meter betragen. Die ausgewerteten Ergebnisse ließen den Schluss zu, dass ein Exoskelett mit Antrieb auf einzigartige Weise die eigenständige Durchführung von Tätigkeiten erleichtere, die für das Leben zu Hause und im Gemeindeumfeld von Bedeutung seien. Ferner könne festgehalten werden, dass Exoskelette mit Antrieb Patienten mit Querschnittslähmung in die Lage versetzten, unter realen Bedingungen auf sichere Weise zu gehen, wobei die Intensität der körperlichen Betätigung so ausgerichtet sei, dass sie einer längerfristigen Benutzung förderlich sei und nachweislich gesundheitliche Vorteile mit sich bringe. Auf die Meta-Analyse von Miller, Zimmermann und Herbert wird Bezug genommen (vgl. Bl. 36 ff der Gerichtsakte).

In der mündlichen Verhandlung hat der Kläger angegeben, dass er im Falle der Bewilligung beabsichtige, das streitgegenständliche Hilfsmittel im näheren Wohnumfeld an Arbeitstagen regelmäßig eineinhalb Stunden und am Wochenende mehrere Stunden täglich zu nutzen.


Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 01.03.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.09.2016 zu verurteilen, ihn mit dem Hilfsmittel ReWalk Orthese 6.0 zu versorgen.


Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verweist auf die Ausführungen in dem Widerspruchsbescheid vom 26.09.2016. Ergänzend führt sie aus, dass § 2 Abs. 1 SGB V gebiete, dass die objektive Eignung des Hilfsmittels durch eine entsprechende Studienlage gesichert sei.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitverhältnisses wird gemäß § 136 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf den Inhalt der vorbereitenden Schriftsätze sowie auf die zur Sitzungsniederschrift getroffenen Feststellungen verwiesen. In der mündlichen Verhandlung sind die anlässlich der beiden Erprobungen im Januar 2016 und Januar 2017 aufgenommenen Videos in Augenschein genommen worden.

Fortsetzung/Langtext


Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD


Referenznummer:

R/R7511


Weitere Informationen

Themen:
  • Hilfsmittel /
  • Leistungspflicht der Krankenkassen

Schlagworte:
  • Eignung /
  • Erprobungsphase /
  • Exoskelett /
  • Gehfähigkeit /
  • Grundbedürfnis /
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittelversorgung /
  • Kostenübernahme /
  • Krankenversicherung /
  • mittelbarer Behinderungsausgleich /
  • Orthesensystem /
  • Querschnittslähmung /
  • Sozialgerichtsbarkeit /
  • Spastik /
  • Stehfähigkeit /
  • Urteil


Informationsstand: 25.09.2017